أُقر أنا مقدم (الطلب/الشكوى) بأن جميع المعلومات المقدمة صحيحة، وفي حال ثبوت خلاف ذلك، أتحمل ما يترتب عليه من جزاءات وفق التعليمات المنظمة لذلك.

كما أتعهد بعدم تقدمي بطلب مماثل في نفس الموضوع مسبقًا، وألتزم بمراجعة الجهة المختصة لمتابعة ما تم بشأن طلبي إذا استدعى الأمر ذلك.